Jak skutecznie leczyć zaburzenia żywienia u dzieci?

„Niejadek” przy stole to źródło stresu dla całej rodziny. Kiedy małe dziecko stale odmawia jedzenia, wspólne posiłki zamieniają się w walkę, która rodzi frustrację malucha i bezradność jego opiekunów. Zaburzenie karmienia to problem, z którym pediatrzy spotykają się niezwykle często¹. Jednocześnie w Polsce brak jest systematycznego podejścia terapeutycznego, które umożliwiałoby jego szybką i pełną diagnostykę oraz skuteczne leczenie. Podczas tegorocznej Konferencji „Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości” Alan Silverman opowiadał, jak z problemem radzą sobie amerykańscy specjaliści.

Zaburzenie karmienia należy odróżnić od zaburzeń jedzenia. Pierwsze dotyczy niemowląt i dzieci do 3-4 r.ż., które nie spożywają jeszcze samodzielnie posiłków. O zaburzeniu karmienia mówimy wtedy, gdy dziecko stale odmawia przyjmowania pokarmu, okazuje brak łaknienia, ma trudności w jedzeniu bądź jest całkowicie niezdolne do tej czynności. Maluch, któremu proponuje się nowe potrawy może odwracać głowę, odpychać łyżeczkę lub butelkę, zaciskać usta czy wypluwać podany pokarm. Niektóre dzieci mają trudności z koncentracją na czynności jedzenia, grymaszą, płaczą, miewają też problemy ze snem. Często ich umiejętności oraz zachowanie przy stole jest nieadekwatne do wieku. Niepokojącą oznaką zaburzenia karmienia są również zbyt krótkie lub wydłużające się posiłki.

Dlaczego dziecko nie chce jeść?

Przyczyny występowania zaburzeń karmienia u dzieci mogą być bardzo różne. Eksperci dzielą je na „organiczne” oraz „psychogenne”². Pierwsze wynikają z przyczyn swoistych, np. choroby przewodu pokarmowego. Źródło drugiego rodzaju zaburzeń leży w psychice dziecka oraz jego relacjach z otoczeniem. Postępowanie diagnostyczne powinno rozpocząć się zatem od wywiadu i oceny stanu zdrowia dziecka – funkcjonowania wszystkich układów, pomiaru antropometrycznego i badania przedmiotowego (fizykalnego). Pozwala to na stwierdzenie występowania niepokojących objawów choroby somatycznej, do których należą m.in.:

• zaburzenie połykania (dysfagia), odynofaigia (bolesność przy połykaniu),

• kaszel, krztuszenie się, nawracające zapalanie płuc sugerujące brak koordynacji połykania,

• karmienie przerywane płaczem sugerującym ból,

• wymioty, biegunka,

• zmniejszenia masy ciała, gorączka o nieznanej przyczynie, bóle stawów,

• zaburzenia wzrastania,

• anomalie rozwojowe, w tym wcześniactwo, autyzm, wady wrodzone³.

Jeśli u malucha nie zdiagnozowano choroby organicznej bądź podjęto jej skuteczne leczenie, jednak objawy zaburzenia karmienia nie ustępują, w celu podjęcia dalszej terapii lekarz powinien zebrać dodatkowe informacje, uwzględniające czynniki behawioralne i środowiskowe, które mogą leżeć u jego podstaw:

1. Rodzaj trudności w karmieniu, jakie występują u danego dziecka – np. występowanie reakcji lękowej.

2. Reakcje rodziców na występujące trudności – np. stosowanie przymusu.

3. Warunki, w jakim przebiega karmienie, np. sposób usadowienia.

Psychiczne i somatyczne przyczyny zaburzenia karmienia mogą warunkować się wzajemnie, dlatego w procesie leczenia konieczne jest zaangażowanie interdyscyplinarnego zespołu specjalistów.

Potrzeba zintegrowanej opieki

Potrzebę zespołowego postępowania w leczeniu zaburzeń karmienia u dzieci podkreślał w swoim wystąpieniu na Konferencji „Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości” prof. Alan Silverman, pracujący na co dzień na Wydziale Psychologii Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego w Wisconsin w Stanach Zjednoczonych. Zdaniem profesora, każdy przypadek zaburzenia karmienia jest inny, każde dziecko ma swoją indywidualną historię, wiele może być też przyczyn, dla których maluch odmawia jedzenia. Z tego powodu ważne jest, aby w terapii brał udział zespół specjalistów z różnych dziedzin: gastroenterolodzy, psycholodzy, dietetycy, logopedzi, pielęgniarki, a nawet pracownicy opieki społecznej czy terapeuci.

Prof. Silverman zaprezentował praktykowany w Klinice w Wisconsin zintegrowany model opieki nad dziećmi, u których występuje zaburzenie karmienia. Składają się na niego trzy kluczowe elementy:

1. Umiejętności i bezpieczeństwo – zebranie przez internistę i logopedę informacji na temat umiejętności dziecka oraz sprawności funkcji jamy ustnej, motorycznych i neurokognitywnych. Ich zaburzenie może być źródłem uzasadnionego lęku dziecka do przyjmowania pokarmu, np. z obawy przed zakrztuszeniem.

2. Odżywianie – określenie stanu odżywienia malucha, diagnoza ewentualnych niedoborów żywieniowych oraz zaburzeń rozwoju, które mogą być z nimi związane.

3. Zachowanie i rodzina – określenie problematycznych zachowań i diagnoza środowiska karmienia, przygotowanie planu postępowania z dzieckiem i wyznaczenie celów, do których specjaliści i opiekunowie będą wspólnie dążyć.

 Pierwszym krokiem w praktyce amerykańskich specjalistów jest organizacja spotkania, w którym bierze udział dziecko, jego opiekunowie oraz wszyscy zaangażowani specjaliści. Pozwala to na zebranie informacji koniecznych do poznania uwarunkowań zaburzenia karmienia z perspektywy różnych dziedzin. Wspólne spotkanie jest również dużym ułatwieniem dla rodziców, którzy nie muszą odpowiadać na te same pytania, zadawane przez specjalistów podczas indywidualnych wizyt.

Zebrane informacje pozwalają na rozpoznanie źródeł zaburzenia oraz stopnia jego ciężkości i zagrożeń, jakie ze sobą niesie. Zdaniem prof. Silvermana, poważne zaburzenie karmienia występuje nawet u 10% maluchów i oznacza poważne konsekwencje dla jego zdrowia – niedożywienie, opóźnione wzrastanie, pogorszenie samopoczucia.

Rola psychologa – terapia behawioralna

W przypadku stwierdzenia braku zaburzeń związanych z umiejętnościami gryzienia i połykania czy zaburzeń funkcji jamy ustnej lub innych, organicznych przyczyn problemów z karmieniem malucha, do pracy z dzieckiem może przystąpić psycholog. Jego rolą jest rozpoznanie schematu zachowania dziecka na podstawie obserwacji w naturalnych okolicznościach. Symulacja posiłku w klinice odbywa się pod nieobecność specjalistów, którzy podglądają sytuację zza weneckiego lustra. Rodzice mają za zadanie zaproponować dziecku jedzenie, które zazwyczaj przyjmuje, aby zespół mógł określić, jakie maluch posiada umiejętności. Kolejnym etapem jest próba nakarmienia dziecka pożywieniem, którego odmawia, aby psycholog mógł zobaczyć jak wygląda reakcja odmowy.

Obserwacja pozwala psychologowi określić, które rytuały karmienia czy zachowania dziecka, a także rodziców, wymagają zmiany. Stała współpraca z przedstawicielami innych specjalności pozwala każdorazowo stwierdzić, czy propozycja danej interwencji żywieniowej jest bezpieczna dla zdrowia dziecka.

Przed rozpoczęciem terapii behawioralnej do zadań psychologa należy również stwierdzenie, czy u dziecka nie występują inne zaburzenia psychiczne, wymagające ukierunkowanej terapii, jak również czy jego rodzice nie potrzebują specjalistycznego wsparcia psychologicznego.

Terapia behawioralna praktykowana przez prof. Silvermana prowadzona jest według podstawowego schematu, zaadaptowanego do zaburzeń karmienia i obejmuje:

• określenie zachowań, które wymagają zmiany,

• wdrożenie strategii, która wzmocni pozytywną reakcję dziecka,

• redukacja negatywnych zachowań.

W odpowiednim miejscu i czasie

W terapii zaburzenia karmienia dużą rolę odgrywa stworzenie maluchowi środowiska przyjaznego spożywaniu posiłków. Prof. Silverman zwrócił uwagę na kilka ważnych aspektów organizacji procesu karmienia, które mają zastosowanie w domowych warunkach.

• Posiłek powinien być spożywany w dedykowanym pomieszczeniu, w którym przebywają wyłącznie jedzące osoby.

• Należy usunąć z pomieszczenia zabawki i inne przedmioty, które mogą rozpraszać uwagę dziecka, a także wyprosić…psa. Zwierzę zazwyczaj chętnie przyjmuje kęsy, których nie chce zjeść maluch.

• Dziecko powinno być stabilnie usadowione, w pozycji, która nie zaburza jego funkcji motorycznych, ale też nie pozwala na szybką ucieczkę od stołu.

Odrywanie malucha od ulubionej zabawy rodzi w nim napięcie i wzmacnia niechęć do proponowanego posiłku, dlatego karmienie powinno odbywać się pomiędzy neutralnymi aktywnościami. Starsze dziecko chętniej przerwie czynność odrabiania lekcji niż grania na komputerze. Po zakończonym posiłku można zaproponować mu przyjemną aktywność, pod warunkiem wysłania wyraźnego sygnału, że rozumiemy ją jako nagrodę za zachowanie przy stole. Praktyka ta buduje pozytywne skojarzenie między posiłkiem a czynnością, którą maluch lubi.

Prof. Silverman zwrócił uwagę na negatywny wpływ częstych prób karmienia malucha oraz zgody na podjadanie pomiędzy posiłkami. Dziecko powinno spożywać posiłki min. co 2 godziny, a w przypadku starszych dzieci, optymalnie co 3-4 godziny. Dłuższe przerwy między karmieniem dają czas na pojawienie się uczucia głodu, które zwiększa szanse przyjęcia posiłku przez malucha i rodzi pozytywne skojarzenie pokarmu z sytością. Rytuał nie może trwać zbyt krótko lub być przedłużany w nieskończoność. Posiłek powinien być zjedzony w ciągu 10-25 min.

Wybór strategii

Prof. Silverman zaprezentował w swoim wystąpieniu przykłady strategii wzmacniania pozytywnych reakcji dziecka i redukcji negatywnych zachowań, jakie występują podczas karmienia. Poszczególne strategie dobierane są w taki sposób, aby w jak najkrótszym czasie przyniosły jak najlepsze efekty.

Przykładem pozytywnego wzmocnienia dziecka jest pochwała za każdy przyjęty kęs. Zdaniem profesora, nie ma nic złego w nagradzaniu malucha za zjedzenie posiłku. Pozytywne wzmocnienie jest skutecznym mechanizmem, które również nas dorosłych motywuje do działania.

Wzmocnienie negatywne ma na celu wyeliminowanie reakcji odmowy jedzenia. Przykładem realizacji strategii jest konsekwentne proponowanie maluchowi porcji jedzenia przy jednoczesnym przytrzymywaniu blisko ust butelki, kubka czy łyżeczki. Trudnością w realizacji tej strategii przez rodziców jest konieczność ignorowania płaczu dziecka, które specjalista rozpoznaje jako niewerbalny komunikat odmowy jedzenia, natomiast opiekun postrzega jako wyraz cierpienia i reaguje rezygnacją z dalszych prób karmienia malucha.

Strategia modelowania często bezwiednie stosowana jest przez rodziców. Dzieci mają naturalną tendencję do imitowania naszych zachowań. Jeżeli zaprezentujemy wyolbrzymione zachowanie, którego od niego oczekujemy, np. będziemy ostentacyjnie gryźć kęs pokarmu, istnieje większa szansa, że maluch zrobi to samo.

W celu eliminacji niepożądanego zachowania konieczne może być zastosowanie kary. Przykładem jest chwilowe odwrócenie uwagi od dziecka, które odmawia przyjęcia pokarmu. Z doświadczenia prof. Silvermana wynika, że dzieciom zależy wtedy bardziej na utrzymaniu uwagi rodzica niż dalszym odmawianiu spożycia posiłku.

Niechęć do jedzenia jest dla rodziców trudną do zrozumienia i zaakceptowania reakcją. Emocjonalnie zaangażowani opiekunowie często nie mają wiedzy na temat prawidłowego postępowania z maluchem, który odmawia jedzenia i mogą popełniać błędy, dlatego ważna jest wdrożenie planu działania pod kontrolą specjalistów i konsekwentne podążanie za ich wskazówkami.

Zdaniem polskich ekspertów, konieczne jest zbliżenie się do istniejących na świecie standardów postępowania z dziećmi, u których występują zaburzenia karmienia. Doświadczenie pokazuje bowiem, że terapia angażująca zespół specjalistów, integrująca różne gałęzie medycyny, daje pozytywne efekty w 90% przypadków. Dane płynące z polskich ośrodków wykazują skuteczność leczenia jedynie w 50%⁴.